Instrumentos para evaluar el autismo e intervención recomendada.

Resulta interesante conocer algunos de los instrumentos utilizados en el proceso diagnóstico y saber que la mayoría de las pruebas de cribado han sido ideadas para ser breves y fáciles de realizar. Pero cuidado, porque la mayoría de estas pruebas no han sido evaluadas mediante los métodos regulares de detección.

Los marcadores más fiables para el diagnóstico precoz de un trastorno del espectro autista (incluyendo Asperger) por el momento son la escasa interacción y atención prestada a las demás personas, la escasa atención a la mirada de los demás, no responder cuando se les llama por su nombre y, por último, la incapacidad para participar en juegos de imitación y vocalizaciones recíprocas.

Escalas de detección y evaluación.

La mirada anómala constituye uno de los rasgos definitorios del trastorno autista y es un punto clave en los test diagnósticos estandarizados. Sin embargo, consideramos útil conocer las principales escalas de detección y evaluación diagnóstica en el TEA, que son las siguientes:

M-CHAT.

La “Checklist for Autism in Toddlers” (Lista de verificación de autismo en niños pequeños, CHAT por sus siglas en inglés) se evaluó en estudios de investigaciones y cumplió con los criterios de efectividad. El test M-CHAT (modificado) consiste en un formulario con 23 preguntas referidas al comportamiento del niño que deben contestar los padres. En caso de que haya dos cuestiones o más en las que el niño no se ajuste a la respuesta de protocolo, y en función de estos ítems son o no claves, se prescribiría la indicación de una exploración especializada con el fin de confirmar o descartar un trastorno del espectro autista (TEA). Se utiliza para niños y niñas entre los 16 y 30 meses de edad, la respuesta a los ítems es SI/NO y no dura más de 10 minutos. (Robins, Fein, Barton y Green, 2001).

CSBS DP™

Communication and Symbolic Behavior Scales-Developmental Profile (Wehterby, Allen, Clearly, Kublin y Goldstein, 2002). No es específica para detectar TEA pero sirve para hacer una vigilancia del desarrollo social y comunicativo de los niños con edades comprendidas entre los 6 y los 24 meses. CSBS DP™ es una herramienta de evaluación y observación fácil de usar que mide la competencia comunicativa (uso de la mirada, los gestos, los sonidos, las palabras, la comprensión y el juego) de los niños con una edad de comunicación funcional de 6 años y una edad cronológica de 6 meses a 6 años. Derivado de CSBS™, CSBS DP™ es popular y de referencia normativa, más corto y más rápido y permite que los profesionales de intervención temprana comiencen la identificación antes. Es un punto de partida ideal para determinar la eficacia de las interacciones, documentar los cambios en el comportamiento de un niño a lo largo del tiempo e identificar áreas para una evaluación posterior.

ADI-R.

Autism Diagnostic Interview-Revised. (Rutter, Le Couter y Lord, 2008) es considerada la entrevista semiestructurada más eficaz en el diagnóstico de los trastornos del espectro autista (TEA) ya que explora las tres áreas de alteración del TEA. La entrevista  ADI-R se realiza a la familia o cuidador/a de pacientes con TEA y se complementa con la administración del ADOS (Autism Diagnostic Observational Schedule), entrevista semiestructurada que se aplica al afectado. Ambos instrumentos diagnósticos.

Son de gran complejidad en su administración y han sido diseñados especialmente para su uso en investigación, siendo imprescindible la acreditación de haber recibido la formación para su aplicación. La ADI-R es una prueba relativamente nueva que ha demostrado buena precisión en identificar a niños pequeños con autismo. Sin embargo, debido a que requiere mucho tiempo y preparación para realizarla, sería más útil como parte de una evaluación más detallada de los niños para quienes existe un nivel de preocupación relativamente alto de la posibilidad de autismo.

ADOS-G.

Autism Diagnóstic Observation Schendule-Generic. Es una evaluación estandarizada y semiestructurada de la interacción social, la comunicación, el juego y el uso imaginativo de materiales para personas con sospecha de trastornos del espectro autista. El programa de observación consta de cuatro módulos de 30 minutos cada uno diseñado para ser administrado a diferentes personas de acuerdo con su nivel de lenguaje expresivo.

Es la prueba de referencia a nivel mundial para la valoración del área sociocomunicativa y la sintomatología propia del área del TEA. Abarca desde los niños en edad preescolar no verbales hasta adultos verbales. (Lord, Rutter, Lambventhal, Pickles Di Lavore y Risi, 2000).

PL-ADOS.

El Programa prelinguístico de observación de diagnóstico de autismo (PL-ADOS por sus siglas en inglés) es una prueba que emplea la observación directa del comportamiento del niño según lo reconoce el examinador. El PL-ADOS tiene la precisión adecuada en identificar a niños con autismo. Como se necesita mucha preparación para aprender cómo implementarlo es posible que no sea un método de evaluación práctico en ciertas situaciones clínicas. Sin embargo puede ser útil como parte de una evaluación informativa multidisciplinaria en el diagnóstico de niños pequeños con autismo.

SCQ.

Social Communication Questionnarie (Rutter, Bayley, y Lord, 2010). Ofrece una forma rápida, fácil y económica de detectar de forma rutinaria los trastornos del espectro autista.
El Cuestionario de la comunicación social evalúa las habilidades comunicativas y de interacción social y ofrece una descripción de la gravedad de los síntomas que orienta para la derivación a un diagnóstico formal. El SCQ es ampliamente utilizado como un filtro para el diagnóstico de un TEA. Fue diseñado como una versión de cuestionario ADI-R en la que los cuidadores pueden calificar las características de desarrollo del individuo (que se usarían para respaldar un diagnóstico) o las características actuales (que se usarían para respaldar una evaluación de las dificultades actuales).

Al igual que la mayoría de los cuestionarios se desarrolló principalmente en personas que ya habían sido derivadas clínicamente debido a presuposiciones de TEA o que ya habían sido diagnosticadas. Sin embargo, en comparación con otras escalas de calificación la investigación de desarrollo, fue significativamente más sólida, incluida una buena validación de diagnóstico en los participantes.

Recuerde que medidas categóricas como ADOS y ADI pueden no ser útiles como escalas de conducta que midan la dimensionalidad del fenotipo autista.

Así que es importante que los trabajos de investigación no utilicen simplemente esquemas como el DSM/CIE o escalas categóricas como ADOS y ADI para clasificar los grupos estudiados y, en su lugar, especifiquen y describan cuidadosamente el enfoque del estudio. Existe mucha heterogeneidad entre las 3 características principales de los TEA, especialmente entre las dificultades de socialización y conductas, e intereses repetitivos y restrictivos, y también, aunque en menor grado, entre dificultades de socialización y problemas de comunicación.

Cuestionarios, listados o escalas para padres y profesores.

Para saber qué instrumentos se emplean para evaluar los trastornos del espectro autista también deberíamos conocer los principales cuestionarios, listados o escalas para padres y profesores:

Rimland.

Rimland (1984) es cuestionable, hay que tener cuidado porque habló abiertamente sobre las principales causas del autismo defendiendo que eran los contaminantes ambientales, antibióticos y vacunas. Sostuvo que, si bien no se ha demostrado, existía un vínculo directo entre el tiomersal (un conservante a base de mercurio utilizado en las vacunas) y el autismo.

Se mantuvo inamovible cuando un estudio de Robert L. Davis, publicado en Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, no encontró ninguna evidencia de que la vacuna haya desencadenado síntomas de inicio agudo del autismo. Firme a su idea se puso en desacuerdo con la comunidad médica ya que, de hecho, no existe ni una sola prueba de que las vacunas provoquen autismo por lo que se debe desterrar este mito. Además Bernard Rimland apoyó la terapia de quelación, un tratamiento para el envenenamiento por plomo y metales pesados, para algunos niños con autismo. Ni la Academia Americana de Pediatría ni la Administración Federal de Drogas (FDA) apoyan el uso de la quelación para el tratamiento del autismo.

ABC.

La Lista de verificación de comportamientos de autismo (ABC por sus siglas en inglés): una lista de verificación de comportamientos completada por el padre o la madre. La precisión de la ABC en identificar los niños con autismo es relativamente baja cuando se compara con otros instrumentos de evaluación de autismo. Adicionalmente, el contenido de los artículos de las pruebas parece más apropiado para niños mayores de 3 años de edad. Por lo tanto, la ABC se considera un recurso limitado para identificar a niños pequeños con autismo.

Krung.

Krung (1980), Clinical analysis Questionnaire, el Cuestionario de Análisis Clínico (CAQ) ha sido ampliamente utilizado para evaluar rasgos psicopatológicos de la personalidad. La versión española del CAQ consta de 144 ítems de 3 alternativas de respuesta cada uno.

Cada elemento fue cuidadosamente seleccionado en base a su validez, claridad y contenido potencial ofensivo (actitudes políticas y religiosas). Las cuestiones se distribuyeron de forma cíclica, para presentar un contenido variado, mantener el interés y evitar efectos de sensibilización. Evalúa 12 escalas:
– Hipocondría.
– Depresión suicida.
– Agitación.
– Depresión ansiosa.
– Depresión baja-energía.
– Culpabilidad-resentimiento.
– Apatía-retirada.
– Paranoia.
– Desviación psicopática.
– Esquizofrenia.
– Psicastenia.
– Desajuste psicológico.

La casuística de los perfiles en la práctica será muy diversa y, para su interpretación, normalmente es preferible atender primero al perfil en su conjunto y descender luego en el análisis a todas y cada una de las escalas que estén implicadas en la interpretación del conjunto. Es de gran utilidad en procesos selectivos donde se requiera descartar psicopatología.

Riviere.

Rivière (1988). Àngel Rivière fue un especialista en autismo de reconocido prestigio internacional que nació en Madrid en 1949. Según la fundación Àngel Riviere el síndrome de Asperger es una condición en la que la persona que lo presenta tiene una inteligencia normal y a menudo superior a la media, especialmente en áreas específicas. Es todavía poco conocido entre la población general e incluso por muchos profesionales.
Los criterios de Riviere para Asperger/autismo los puede encontrar AQUÍ.

EEC.

Escala de Evaluación de Conducta de Kozloff (1980). Su propósito es evaluar un conjunto de comportamientos y habilidades referidas al desempeño del niño dentro del aula como en su medio ambiente en general. Mide un total de 7 áreas, las 6 primeras referidas a habilidades específicas y la última explora conductas problemáticas del niño.

Las áreas que explora son las habilidades de disposición para el aprendizaje; las habilidades de escuchar, mirar y moverse; las habilidades de imitación motora; las habilidades de imitación verbal; el lenguaje funcional; las habilidades de trabajo doméstico y autonomía y las conductas problemáticas.

Los cuestionarios de valoración para tutores y para padres.

Estos cuestionarios miden varias áreas diferentes.

a) Conductas desadaptativas (escalas clínicas) como la agresividad, hiperactividad, problemas de conducta, problemas de atención, problemas de aprendizaje, atipicidad, depresión, ansiedad, retraimiento y somatización;

b) escalas adaptativas: adaptabilidad, habilidades sociales, liderazgo y habilidades para el estudio. Como dimensiones globales nos permite calcular cinco valores:
1) exteriorizar problemas,
2) interiorizar problemas,
3) problemas escolares,
4) habilidades adaptativas y
5) un índice de síntomas comportamentales.

– Escala de Leiter (Manipulativa, 2-18 años). Evalúa habilidades cognitivas, neuropsicológicas y atencionales de forma no verbal. Cubre un arco de población completa desde niños a adultos de edad avanzada. La escala mantiene todas las ventajas de las ediciones anteriores e incluye algunas medidas adicionales. Utiliza como manipulativos materiales de foam para facilitar su uso por todo tipo de sujetos. Permite mantener el interés de los sujetos más jóvenes y se puede usar con todo tipo de personas, incluyendo:

• Personas con déficit de atención.
• Autismo.
• Retraso Cognitivo (Severo).
• Superdotados.
• Retraso Auditivo (Severo).
• Discapacidad de aprendizaje.
• Discapacidad motriz (Severa).
• Discapacidad habla / lenguaje (Severa).

– La escala de desarrollo Brunet-Lezine ha sido ampliamente utilizada tanto en la evaluación como en la intervención con alumnos con Necesidades Educativas Especiales. Esta prueba está diseñada para ser aplicada en un ámbito muy temprano lo que la hace muy útil a la hora de evaluar a niños con alto riesgo de padecer algún retraso en su desarrollo evolutivo y poder así, intervenir lo más tempranamente posible evitando riesgos futuros o mayores complicaciones. La edad de aplicación de esta escala de desarrollo se encuentra entre los 2 años y 30 meses (2 años y medio). Se utiliza mucho en primer lugar porque es una prueba rápida que necesita poco tiempo de aplicación, lo que la hace adecuada para la corta edad de los niños; en segundo lugar porque sirve para hacer un screening en las diferentes áreas de desarrollo (perceptivo-manipulativo, social, del lenguaje y cognitivo) y obtener el desarrollo evolutivo en meses en estas diferentes áreas.

Con ellas podemos detectar los puntos fuertes y débiles del niño, detectar la necesidad (o no) de realizar una intervención temprana ya que nos permite comparar lo que el niño es capaz de hacer en un momento dado con lo que se espera que el niño haga de acuerdo a su edad de desarrollo. También es una escala muy fácil de administrar que no requiere de materiales ni de condiciones físico-espaciales difíciles de conseguir.

Además es una escala que nos permite tanto establecer programas de intervención como ir viendo los progresos y los hitos evolutivos que va alcanzando el alumno a los largo tanto de su desarrollo como de la intervención que se está realizando.

– CMMS o Escala de Madurez Mental de Columbia (Manipulativa, de 3 a 11 años). (Columbia Mental Maturity Scale, Guide for Administering and interpreting, de Harcourt Brace Jovanovich). La edad de aplicación está entre los 3 años y medio y los 9 años y once meses. Proporciona en 15 o 20 minutos una estimación general de la capacidad de razonamiento en niños.

Observaciones estructuradas.

Por otro lado tenemos las observaciones estructuradas del niño, es decir, las guías para realizar observaciones sistemáticas de conducta:

B.R.I.A.C.C.

( Ruttemberg), Behaviour rating instrument for autistic and atypical children. El Instrumento de evaluación del comportamiento para niños autistas y otros niños atípicos (BRIAAC) se creó con el propósito de diagnosticar el autismo. La medida se basó en observaciones en un programa de tratamiento diurno de niños con autismo que habían sido diagnosticados usando los criterios de autismo de Kanner.

Consiste en ocho subescalas completadas por un examinador capacitado que ha observado al niño durante un período extenso de tiempo. Las observaciones conducen a clasificaciones descriptivas para cada subescala dentro del rango característico de un niño de desarrollo típico, de 3 a 5 años de edad aproximadamente, en comparación con aquellas que son características de un niño con autismo severo.

B.O.S.

BOS (Freeman), La escala de observación del comportamiento para el autismo. Se trata de una escala de observación de comportamiento sistemática (BOS) que codifica comportamientos que se definen objetivamente, independientemente de cualquier modelo teórico de desarrollo patológico. El BOS fue diseñado para ser un instrumento fácil de aprender y altamente confiable que se puede aplicar a niños típicos así como a aquellos con discapacidades del desarrollo como el autismo y el retraso intelectual.

 C.A.R.S.

CARS (The childhood autism rating scale) de Eric Schopler. La Escala de nivel de autismo en la niñez (CARS por sus siglas en inglés) es una prueba que combina los informes de los padres y la observación directa por parte del profesional. Entre los instrumentos de evaluación de autismo la CARS aparenta tener una combinación aceptable de factibilidad y apoyo de investigaciones.

Puede ser útil como parte de la evaluación de niños con posibilidad de autismo en una variedad de ambientes, incluyendo los programas de intervención temprana, programas de desarrollo preescolares y centros de diagnósticos de desarrollo. Debido a que da un nivel de gravedad de síntomas también puede ser útil para la supervisión periódica de niños con autismo y para evaluar los resultados a largo plazo.Es muy importante que los profesionales que utilizan la CARS tengan la preparación adecuada para implementarla e interpretarla.

TEACCH.

Eric Schopler fue un psicólogo nacido en Alemania cuya investigación pionera en el autismo condujo a la fundación del programa de «Tratamiento y Educación de Niños con Discapacidades Autistas y Relacionadas» (TEACCH). Schopler mostró que la mayoría de los niños autistas no sufrían trastornos mentales, como muchos creían en ese momento. También demostró que los padres de niños autistas podrían ser colaboradores efectivos en el tratamiento y la educación de sus hijos. Se trata de una escala de apreciación conductual destinada al diagnóstico y a la planificación del tratamiento de personas con autismo.

Consta de 15 ítems referentes a cada uno de los ámbitos conductuales propios de la patología autista, tales como trastornos en las relaciones interpersonales, imitación, afecto inapropiado, resistencia al cambio, etc. El fundamento teórico de esta escala parte de los criterios diagnósticos de Kanner (1943), Creak (1961) y Rutter (1978). El propósito de la escala es identificar a las personas autistas y diferenciarlas de aquellas otras que padeciendo un retraso en el desarrollo no manifiestan tales síntomas autistas. Este instrumento permite también clasificar a los autistas en diversos grados de severidad de la patología autista: medio-moderado y severo.

Otras entrevistas.

También se utilizan a menudo entrevistas estandarizadas para padres como la guía de Wing y Gould (1978). Este instrumento debía permitir la fácil y rápida identificación de niños y adolescentes con posible discapacidad social con los que sería conveniente iniciar cuanto antes una evaluación diagnóstica formal.

Por ejemplo, la Escala Autónoma es un instrumento sencillo de cumplimentar tanto por los padres como por los profesores que están en contacto habitual con el niño o el joven con posible TEA. Por ello, podría utilizarse tanto por las familias, como en servicios clínicos de atención primaria, centros educativos ordinarios y servicios generales de apoyo u orientación que no cuentan con especialistas en TEA o en salud mental.

La evaluación ha de ser lo más completa posible y ha de evitar, al mismo tiempo, pruebas innecesarias que dupliquen resultados sobre los que ya se tiene certeza o que de forma injustificada dilaten la presentación del informe o causen malestar a la persona con el trastorno diagnosticado o a diagnosticar.

En resumen, las pruebas que suelen pasar a los niños, adolescentes o adultos a los que se quiere diagnosticar y a sus padres y profesores son muchas. Por ejemplo el WISC‐R, la entrevista con los padres, algún examen por neuroimagen, CHAT, SCQ, ADI‐R, CARS, ADOS, baterías de lenguaje, etc.

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Fuentes de consulta:

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-Síndrome de Asperger, por Digby Tantam. Profesor de Psicoterapia Hospital Walsgrave –USA. Material extraído en la conferencia dada en el Study Week-end. «The Inge Wakehurst Trust».
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– Perfil de desarrollo de escalas de comportamiento de comunicación y conducta simbólica. (CSBS DP), primera edición de norma 4, Autores: Barry M. Prizant Ph.D., CCC-SLP , Amy M. Wetherby Ph.D., CCC-SLP
– Mundo Asperger y otros mundos, de Sacha Sánchez-Pardíñez. Valencia, 2016. Versión digital disponible en: https://amazon.com/dp/B017IMQFYW y en formato físico se puede pedir a mundoAsperger@hotmail.com
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– «Rebajar la edad de diagnóstico del autismo: la neurociencia del desarrollo social afronta un importante problema de salud pública” Ami Klin, Cheryl Klaiman, Warren Jones. Rev Neurol 2015; 60 (Supl 1): S3-S11 Para leer el artículo original: https://www.neurologia.com/articulo/2009767
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