Trastornos comórbidos con los del espectro autista.
Muy a menudo (casi siempre) el síndrome de Asperger aparece junto a otros trastornos que dificultan aún más la vida de la persona y que suelen requerir tratamiento médico, psicológico e incluso farmacológico.
Puede tratarse de trastornos poco visibles o evidentes para los demás (insisto, para los demás) como los alimentarios o los del estado de ánimo (depresión, ansiedad, fobias, etc) o de trastornos más evidentes como el obsesivo compulsivo o los tics (esterotipias en el caso de los Asperger) (1). A estos otros trastornos se les conoce como comorbilidades o trastornos co-ocurrentes.
Los trastornos de la conducta, trastornos de compulsión y trastornos de la comunicación y el lenguaje son también muy frecuentes en las personas con trastornos del espectro autista (TEA), así como otros, de diferente índole, que habitualmente se presentan junto al Asperger/TEA.
La presentación de estos trastornos que haremos a continuación es meramente divulgativa y no debe en ningún caso reemplazar los consejos y consideraciones del profesional médico o psicológico-psiquiátrico.
Técnicamente la comorbilidad o los trastornos comórbidos son aquellos que aparecen asociados al trastorno principal. Aunque no existen en todos los casos se dan con frecuencia asociados al síndrome de Asperger o a otras formas de autismo y rara vez se encuentra a una persona que teniendo uno de estos diagnósticos no presente síntomas de otros problemas que, en algunos casos, pueden devenir problemáticos e incluso invalidantes.
Por ejemplo, los problemas de interacción social son intrínsecos al Asperger así como la presencia de intereses restrictivos. pero aparte de los síntomas propios del Asperger otros trastornos habituales parecen ser los problemas del estado de ánimo, tics nerviosos o síndrome de Tourette, superdotación intelectual o altas capacidades, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o, a veces, trastorno atencional o hipercinesis (es decir: una sola de las ramas del TDAH), comportamiento disruptivo, trastorno obsesivo compulsivo o síndrome de Tourette, etc.
Otros trastornos relacionados de alguna forma con el síndrome de Asperger serían:
– Trastornos del estado de ánimo: depresión y ansiedad y/o trastorno bipolar: Algunos síntomas relacionados con el estado de ánimo ya fueron observados en las descripciones más tempranas del trastorno autista: Kanner ya sugirió que muchas de las características nucleares del trastorno, especialmente la invarianza ambiental y el repertorio de comportamientos repetitivos, obsesivos y estereotipados, conducían a la manifestación de sintomatología depresiva y ansiosa. Los estudios basados en la clínica sugieren que la depresión y la ansiedad son los trastornos psiquiátricos más comunes en personas con trastorno autista que, a menudo, implica la manifestación de características tales como fobias específicas, hiperactividad, obsesiones, estereotipias, etc.
Estas manifestaciones es complicado diferenciarlas de síntomas afectivos o ansiosos, sobre todo en aquellas personas con alteraciones importantes en la comunicación. Respecto al trastorno bipolar (TB) también conocido como “enfermedad maníaco-depresiva” debemos saber que es una patología grave que no debe confundirse con la depresión pese a que presenta períodos depresivos.
Las personas que sufren del trastorno bipolar experimentan cambios inusuales en su estado de ánimo, de modo que a veces se sienten muy felices y animados, y mucho más activos que de costumbre, y otras veces se sienten muy tristes y apáticos y son mucho menos activos que de costumbre. A los momentos de extrema felicidad se les llama manía y a los períodos de extrema tristeza depresión. No se trata de los altibajos normales que experimentan todas las personas sino de síntomas más potentes que pueden incluso llegar a ser peligrosos.
– Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).TEA y TDAH coexisten con gran frecuencia. En estos casos la sintomatología de ambos trastornos se agravan, se encuentra más alterada la función ejecutiva y suele existir afectación en la memoria de trabajo aunque la memoria inmediata en muchos casos puede estar preservada.
En el TDAH los síntomas más frecuentes son impulsividad, falta de memoria, una incapacidad crónica para concentrarse o enfocarse en una cosa particular a la vez y que se distraen fácilmente. TDAH no es un retraso mental ni falta de inteligencia, no es pereza ni falta de motivación; mala conducta intencionada; ausencia total de capacidad para fijar y mantener la atención y no es una enfermedad.
Es un trastorno médico y está oficialmente reconocido por instituciones (OMS, APA, AACAP, NICE) y por expertos médicos. De hecho es el trastorno neurobiológico más común en niños y niñas. Se trata de un trastorno complejo cuyos síntomas están presentes en muy distinto grado en cada persona. Normalmente se pueden observar en estas personas síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad (aunque en las chicas los síntomas son algo diferentes).
– Trastornos de la conducta en la infancia y la adolescencia: conducta desafiante. Incluso el síndrome del emperador o del pequeño tirano, el trastorno negativista desafiante (TND). Tanto pediatras como profesionales de la salud mental afirman, en un porcentaje superior al 90%, que los trastornos de conducta suponen una de las principales demandas en el ámbito de la salud mental en niños y adolescentes.
El TND, también denominado «trastorno de las ansias de libertad», y conocido como Oppositional Defiand Disorder (OOD) en inglés, consiste en un patrón continuo de comportamiento desobediente y hostil hacia las figuras de autoridad que va más allá de la conducta infantil normal.
Aparecen comportamientos cualitativos y cuantitativos que van mucho más allá de la simple maldad infantil o la rebeldía adolescente ya que, por lo general, implica la participación consciente por parte del individuo en actos que involucran un conflicto con la normativa social o con los códigos de convivencia implícitos en las relaciones en sociedad. Supone un desajuste social que de no ser tratado continuará en la edad adulta dando lugar a otros trastornos como el trastorno disocial.
De hecho solo es diagnosticable hasta los 17 años de edad ya que si el individuo tiene 18 o más pasaría a tener trastorno antisocial de la personalidad. Se sabe que existe un peor pronóstico para los trastornos de inicio temprano que para los de aparición más tardía. Se puede clasificar el trastorno de conducta según factores contextuales y de socialización, estableciendo 3 subtipos:
1) trastorno disocial limitado al contexto familiar: en él las conductas del niño/a presentan un adecuado ajuste con las personas y situaciones externas al medio familiar y, sin embargo, desajustado en lo referente a la familia. Las manifestaciones más comunes son robos en el hogar, actos destructivos y acciones violentas contra miembros de la familia.
2) trastorno disocial en niños/as no socializados: las conductas propias del trastorno de conducta se ven acompañadas por una falta de integración efectiva, fruto de la carencia de habilidades para el establecimiento de relaciones adecuadas con los compañeros/as, de manera que el niño/a se sentirá frecuentemente aislado, rechazado, será impopular y no disfrutará de relaciones afectivas recíprocas y sinceras.
3) trastorno disocial en niños/as socializados: el individuo presenta un grado de integración adecuado al menos con algunos compañeros de la misma edad. El matiz en este subtipo, recae sobre la idea de que el niño/a posee las habilidades necesarias para establecer interacciones valiosas. (2)
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– El síndrome de Solomon es un trastorno que tiene como particularidad que la persona que lo padece evita destacar o sobresalir por encima de las otras personas, por encima de un grupo, debido a la presión que dicho grupo ejerce sobre él por distintos motivos. En la jerga del desarrollo personal se dice que padecemos el síndrome de Solomon cuando tomamos decisiones o adoptamos comportamientos para evitar sobresalir, destacar o brillar en un grupo social determinado y también cuando nos boicoteamos para no salir del camino trillado por el que transita la mayoría. Este trastorno se basa en el miedo creciente a sobresalir o llamar la atención en exceso tan sólo para poder encajar en cierto grupo o para no incomodar a los presentes con el talento que a ellos les hace falta. La envidia, la baja autoestima y la crítica de parte de otros son sus principales alentadores.
El síndrome de Solomon pone de manifiesto el lado oscuro de nuestra condición humana. Por una parte, revela nuestra falta de autoestima y de confianza en nosotros mismos, creyendo que nuestro valor como personas depende de lo mucho o lo poco que la gente nos valore. Y por otra, constata una verdad incómoda: que seguimos formando parte de una sociedad en la que se tiende a condenar el talento y el éxito ajenos.
– Comportamiento repetitivo y/o trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
1) El comportamiento repetitivo es un síntoma no específico que históricamente ha sido considerado como un marcador de psicopatologías. El término se utiliza para referirse a una amplia gama de comportamientos que se llevan a cabo a menudo, de manera invariable y que no son apropiados o son raros.
Este comportamiento se observa en una amplia gama de trastornos psicológicos y condiciones médicas, con niveles subclínicos reportados en la población normal, comúnmente en niños pequeños, pero hay dos condiciones en las que el comportamiento repetitivo es un síntoma principal: los trastornos del espectro autista (TEA) y el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). La conducta compulsiva puede inicialmente ocurrir por una variedad de razones, por ejemplo, como resultado de un déficit neurológico, y que las obsesiones pueden aparecer más tarde como un individuo intenta dar sentido a su comportamiento repetitivo, que de otra manera no tendría sentido.
2) El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno cada vez más reconocido en los niños y adolescentes que parece tener un patrón bimodal de aparición con el primer pico alrededor de la pubertad y el segundo en la edad adulta temprana. La opinión generalmente aceptada es que las obsesiones son pensamientos intrusivos repetitivos que disparan ansiedad.
Las personas a menudo se sienten obligadas a realizar un ritual o una compulsión, que puede aliviar temporalmente la ansiedad. Sin embargo, algunos niños tienen compulsiones en ausencia de obsesiones claras y la mayoría informa más compulsiones que obsesiones, y unos pocos reportan únicamente obsesiones.
– La prosopagnosia, que a veces aparece en algunas personas con síndrome de Asperger, es una forma específica de agnosia visual caracterizada por una incapacidad de reconocer los rostros. Se definió originalmente (3) como la interrupción selectiva de la percepción de rostros, tanto del propio como del de los demás, que pueden ser vistos pero no reconocidos como propios de determinada persona.
El trastorno también ha sido diagnosticado como un padecimiento psicológico aun cuando se ha documentado que es somático. Ciertos pacientes pueden percibir con mayor claridad, aun cuando sea en forma borrosa, los rostros de las mujeres y no los de los hombres, y viceversa, y quien padece de prosopagnosia puede recordar quiénes son sus amigos, familiares y personas con las que se relaciona, incluso recuerdan el cabello y los tonos de la piel, los aromas, la voz y todo lo que en general se denomina “contexto” de la persona, sin embargo, no pueden ver o comprender su rostro, a pesar que sí pueden reconocer gestos y emociones.
– Trastornos del comportamiento social de comienzo en la infancia y adolescencia como el mutismo selectivo o el trastorno de vinculación de la infancia reactivo. El trastorno antisocial de la personalidad o los trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia son un grupo heterogéneo de alteraciones que tienen en común la presencia de anomalías del comportamiento social, que comienzan durante el período de desarrollo, pero que a diferencia de los trastornos del espectro autista no se caracterizan primariamente por una incapacidad o déficit del comportamiento social aparentemente constitucionales ni están generalizados a todas las áreas del comportamiento.
1) Por un lado tenemos el mutismo selectivo, que sería el trastorno caracterizado por una notable selectividad de origen emocional en el modo de hablar, de tal forma que el niño demuestra su capacidad lingüística en algunas circunstancias, pero deja de hablar en otras circunstancias definidas y previsibles. Lo más frecuente es que el trastorno se manifieste en la primera infancia, se da en ambos sexos y suele acompañarse de rasgos marcados de ansiedad social, retraimiento, hipersensibilidad o negativismo. Es típico que el niño/niña hable en casa o con sus amigos íntimos pero permanezca mudo en la escuela o ante extraños.
2) El trastorno de vinculación de la infancia reactivo se presenta en la edad de la lactancia y en la primera infancia, se caracteriza por anomalías persistentes en las formas de relación social del niño, acompañadas de alteraciones emocionales que son reactivas a cambios en las circunstancias ambientales. Es típica la presencia de temor y preocupación inconsolables y también una relación social con los compañeros empobrecida. Son frecuentes las autoagresiones, la tristeza y en algunos casos un retraso del crecimiento. Se presenta probablemente como consecuencia directa de una carencia parental, abusos o malos tratos graves.
3) El trastorno de vinculación de la infancia desinhibido es una forma de comportamiento social anormal que hace su aparición durante los primeros cinco años de vida. Una vez consolidada presenta una tendencia a persistir a pesar de cambios significativos en las circunstancias ambientales. Alrededor de los dos años se manifiesta por una conducta pegajosa y un comportamiento persistente y disperso de vinculación no selectiva.
– Trastornos de la comunicación (menos frecuentes en el síndrome de Asperger que en otros TEA): Los trastornos de la comunicación son trastornos del discurso y del lenguaje que se refieren a problemas en la comunicación y áreas relacionadas, como la función motora oral. Los retrasos y trastornos pueden ir desde la sustitución de sonidos simples a la incapacidad de comprender o utilizar su lengua materna. Generalmente se diagnostican en la infancia o la adolescencia, aunque pueden persistir hasta la edad adulta. El diagnóstico implica rendimiento comunicativo sustancialmente inferior a las expectativas de desarrollo y que interfiere significativamente en el rendimiento académico, las interacciones sociales y/o la vida diaria.
2) El trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo es un trastorno de la comunicación en el que las áreas de recepción y expresión de la comunicación pueden verse afectadas en algún grado, de leve a grave. Aparece con problemas para comprender las demandas de los demás o, por ejemplo, en la Escala de Inteligencia Wechsler para adultos pueden aparecer puntuaciones relativamente bajas para la información, vocabulario y comprensión. Si la persona tiene dificultad con los conceptos espaciales (tales como ‘más’, ‘bajo’, ‘aquí’ y ‘no’) puede tener dificultades aritméticas también. Les cuesta entender los problemas de palabras y las instrucciones y también pueden tener un problema más general con las palabras o frases, o de comprensión y expresión oral. La mayoría de los tratamientos son de corto plazo y se basan en adaptaciones realizadas en el entorno de la persona.
3) Respecto a la tartamudez hay que saber que se caracteriza por interrupciones involuntarias del habla que se acompañan de tensión muscular en cara y cuello, miedo y estrés. Se trata de la expresión visible de la interacción de determinados factores orgánicos, psicológicos y sociales cuyos efectos psicológicos pueden ser graves, afectando el estado de ánimo de la persona de forma continua. Es un trastorno del habla caracterizado por una ruptura en la fluidez en el que los sonidos, sílabas o palabras pueden ser repetidas o prolongadas.
4) Finalmente, entre los trastornos de la comunicación o del habla, encontramos el trastorno fonológico. Se caracteriza por errores de la producción, utilización, representación u organización de los sonidos tales como sustituciones de un sonido por otro (utilización del sonido /t/ en lugar de /k/ u omisiones de sonidos tales como consonantes finales). El origen de este trastorno de la comunicación puede ser variado: en general, cuando la causa puede localizarse en una lesión o disfunción cerebral o del sistema nervioso se emplea el término orgánico y, si no es posible descubrir causas similares a las mencionadas, se consideran trastornos funcionales.
– Trastornos del lenguaje como los de la prosodia, hiperverbalidad, hiperlexia, dispraxia, afemia, trastorno pragmático del lenguaje y trastornos del lenguaje secundarios, la agnosia auditiva verbal, el síndrome fonológico-sintáctico, el síndrome léxico-sintáctico y el trastorno semántico-pragmático. Estas especifidades del lenguaje se hacen patentes durante la evaluación psicolingüística en la que debe atenderse también al contexto comunicativo o a la comunidad lingüística a la que pertenece el sujeto. Con la evaluación psicolingüística se detectan las dificultades específicas y se determina el grado de desviación correspondiente. Esto permite elaborar el perfil de la conducta psicolingüística de cada sujeto así como su evolución.
2) La hiperverbalidad es la característica de las personas que hablan incesantemente y es frecuente en el síndrome de Asperger porque, a menudo, la persona habla sobre un tema de su propio interés sin tener en cuenta el aburrimiento de quien lo escucha.
3) La hiperlexia, por otro lado, es un trastorno de la lectura que se da con mucha frecuencia en los niños con autismo, aunque no exclusivamente en ellos, que consiste en la capacidad de leer con una perfección impropia para su edad pero con una comprensión muy limitada; leen muy bien pero no entienden lo que leen. También se puede definir la hiperlexia como la habilidad para acceder a la lectura de forma precoz y autoaprendida.
4) La dispraxia, sin embrago, es la dificultad para controlar los movimientos del propio cuerpo y afecta la motricidad fina y gruesa. La dispraxia se da en personas con habla muy poco inteligible pero cuyos gestos y expresión facial indican que quieren comunicarse. En principio los síntomas del trastorno se restringieron a los referentes a aspectos articulatorios y fonológicos, sin embargo pueden presentarse dificultades de habla como de lenguaje. Es difícil encontrar la causa de la dispraxia y no se sabe de forma clara cuál es su origen. Las últimas investigaciones la relacionan con inmadurez en el desarrollo neuronal o a una lesión en las primeras etapas del desarrollo del tejido nervioso.
5) Por el contrario la afemia sería la ausencia completa del habla (es muy frecuente en el autismo de Kanner, cuando encontramos personas no verbales o pre-verbales se trata de personas con afemia).
6) La agnosia auditiva verbal fue descrita por Rapin en 1977. En estos casos existe una incapacidad para descodificar el lenguaje recibido por vía auditiva. En los niños TEA con este nivel de afectación, no se observan, a diferencia del niño puramente disfásico, esfuerzos para comunicarse mediante medios no verbales: dibujos, gestos. Por el contrario, el niño simplemente utiliza al adulto como un objeto manipulado para satisfacer sus deseos. Es típico constatar como el niño toma de la mano a su madre, dirigiéndola a su objetivo, sin mediar ninguna mirada, ni cualquier otra interrelación comunicativa. Los TEA con esta disfunción lingüística suelen ser los más graves. Se añade habitualmente un retardo mental.
7) El síndrome fonológico-sintáctico es el trastorno específico del lenguaje más habitual, tanto entre personas con TEA, como en quienes no presentan ningún trastorno autista. Se expresa por pobreza semántica y gramatical acompañada de una vocalización deficiente, lo cual condiciona un lenguaje poco inteligible sobre todo para los adultos no familiarizados con su forma de hablar. Si bien la comprensión está más o menos alterada se manifiesta especialmente como un déficit expresivo.
8) El síndrome léxico-sintáctico se produce cuando la afectación reside principalmente en la capacidad para evocar la palabra adecuada al concepto o a la idea. A pesar de que la producción verbal es fluente, a poco que se analice, se aprecia una pobreza expresiva. Debido a que se añaden dificultades pragmáticas es difícil establecer los límites de este trastorno, tanto con respecto al síndrome semántico-pragmático, como con el fonológico-sintáctico. Los aspectos pragmáticos del lenguaje se sustentan en las habilidades lingüísticas pero también dependen de las habilidades cognitivas y sociales del individuo.
9) De aquí que el trastorno pragmático del lenguaje sea especialmente interesante en la persona con autismo, puesto que en el autismo se conjuga la alteración lingüística con la alteración en la relación social, sustentada en una dificultad para interpretar el pensamiento del interlocutor.
10) Finalmente podemos encontrarnos con un síndrome semántico-pragmático. El TEA no solo presenta trastornos referidos a aspectos formales del lenguaje (sintaxis, léxico, fonología, prosodia), sino que el uso social o comunicativo del mismo también suele estar alterado. A partir de la descripción inicial de Rapin y Allen más tarde Bishop y Rosenbloom (1987) propusieron modificar la denominación por la de “trastorno semántico-pragmático” al considerar que más que un síndrome específico se trataba de un problema muy ligado al autismo. Estos autores hicieron notar que muchos niños con alteración semántico-pragmática, a los cuales de ningún modo se les habría considerado autistas en una valoración superficial, sometidos a un análisis minucioso evidenciaban problemas de relación social que los podían aproximar al síndrome de Asperger.
De acuerdo con Bishop y Adams (1989) trastornos específicos del lenguaje y trastornos autísticos no son términos excluyentes sino que, por el contrario, se ubican en un continuo. Los niños con recursos comunicativos relativamente buenos, pero con falta de habilidades sociales, se aproximarían al Asperger; los niños con relativamente buena relación social pero con mayor trastorno del lenguaje estarían ubicados en el trastorno semántico-pragmático y, por último, los niños con alteración en los dos sentidos, social y lingüístico, constituirían el grupo del autismo de Kanner. Quizás el aspecto más interesante de este modelo está en reconocer que lo que predomina son las formas intermedias ubicadas en cualquier punto de este continuo.
Lógicamente cuantos menos trastornos asociados se tengan mejor pronóstico de futuro se tiene también y es muy importante tener esto en cuenta ya que a veces las familias olvidan que además del síndrome principal debe atenderse las otras dificultades y, aunque ofrecen terapias y ayudas a sus familiares con Asperger para mejorar, por ejemplo, en sus habilidades sociales, descuidan esos otros aspectos que en el futuro pueden llegar a convertirse en grandes problemas. La persona con Asperger debe recibir atención especializada para todas y cada una de las dificultades que presenta y para los trastornos asociados al principal que padece.
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(2) Criterios y clasificación establecidos según el CIE-10.
(3) El término «prosopagnosia» fue acuñado en 1947 por el médico Joachim Bodamer.
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Fuentes:
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– Libro Mundo Asperger y otros mundos, de Sacha Sánchez-Pardíñez. El libro digital está disponible en: https://amazon.com/dp/B017IMQFYW
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– Trastorno Negativista Desafiante. Trastornos de la conducta en la infancia y en la adolescencia: https://mundoasperger.com/2015/09/trastorno-negativista-desafiante.html?m=1
– Trastornos de conducta: una de las principales demandas en salud mental: https://mundoasperger.com/2016/02/trastornos-de-conducta-una-de-las.html
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– Trastorno semántico pragmático: https://www.mundoAsperger.com/2017/02/trastorno-semantico-pragmatico-del.html
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